Klachtenformulier

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

* Verplicht in te vullen

Uw klacht
Persoonsgegevens

Uw persoonsgegevens worden alleen gebruikt voor het beantwoorden van uw klacht. Wij vragen uw telefoonnummer zodat wij eventueel telefonisch contact met u op kunnen nemen, als wij meer informatie nodig hebben voor een goede afhandeling van uw klacht.

CIBG Zorg voor gegevens, gegevens voor de zorg